Informações Gerais Data do atendimento: Unidade Básica de Saúde: Dados do Paciente CPF Nome da pessoa sintomática Raça Data de Nascimento: Idade: Sexo: Masculino Feminino Gestante Sim Não Mãe: Ocupação: Endereço UF Municipio Localidade Bairro Bairro Endereço Telefone (99-9999-9999) Dados Clínicos e Epidemiológicos Data do início dos sintomas: Fatores de risco/comorbidades? Sim Não Se sim. Quais fatores de risco/comorbidades? Selecione os Sintomas Tosse seca Febre (referida ou aferida) Dor de garganta Dificuldade respiratória Diarreia Cansaço Cefaleia Artralgia Mialgia Perda do Paladar Perda do Apetite Outro Coleta de material (swab nasofaringe e orofaringe) SIM, Enviado ao LACEN-MT/IFMT Sim, Enviado ao laboratório particular Não Se exame foi enviado ao laboratório particular, identifique qual laboratório foi enviado Resultado PCR Detectável Indetectável Indeterminado Teste Rápido IgM Reagente Não Reagente Indeterminado Teste Rápido IgG Reagente Não Reagente Indeterminado Se houve coleta para Teste Rápido. Qual laboratório? Resultado do Teste Rápido? Médico que indicou isolamento Início do isolamento Previsão de término O médico e o paciente assinaram o termo de declaração? Sim Não Nome das pessoas que residem no mesmo endereço que deverão cumprir medida de isolamento domiciliar Foi prescrito o kit COVID-19? Sim Não Se sim (Quais Medicamentos). Evolução do Caso Isolamento Domiciliar Internação Óbito Observações (relate se for profissional de saúde, local de trabalho, área ou função, outras informações). Salvar Formulario
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